QUESTIONNAIRE MALADIES INFLAMMATOIRES INTESTINALES
1. Veuillez indiquer le diagnostic exact ou préciser la nature de l'affection, par exemple : rectocolite
hémorragique, rectite ulcéreuse, maladie de Crohn, etc. Veuillez joindre une copie de tous rapports
médicaux disponibles.
2. Quand le diagnostic a-t-il été établi ou quand les symptômes sont-ils apparus
pour la première fois ?
3. Veuillez décrire les symptômes :
4. Quelle est la fréquence habituelle des symptômes :
5. La fréquence des symptômes : augmente diminue est inchangée
6. L'apparition des symptômes est favorisée par des circonstances particulières ? Oui Non
Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions :
7. Quand les symptômes sont-ils survenus pour la dernière fois ?
8. Des médicaments sont-ils actuellement prescrits pour cette affection ? Oui Non
Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions :
Nom du médicament Dose Fréquence
9. Hormis ceux précités, d'autres médicaments ou d'autres traitements ont-ils été prescrits ? Oui Non
Dans l’affirmative, veuillez donner des précisions :
Nom du médicament ou du traitement Dose Fréquence Date de la dernière
prise
10. Des tests ou des examens en relation avec cette affection ont-ils été réalisés, par exemple une coloscopie,
etc. ? Oui Non
Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions :
Nom du test ou de l’examen Lieu Date Résultat
11. Y-a-t-il eu une hospitalisation pour cette affection ? Oui Non
Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions :
Nom du médecin, de l’hôpital, du
centre ou autre établissement
Adresse Dates
12. D'autres traitements ou examens ont-ils été évoqués ou envisagés ? Oui Non
Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions :
13. Y-a-t-il eu des complications extra-intestinales, par exemple des troubles oculaires, des troubles cutanés,
des troubles de la vésicule biliaire, des troubles urinaires ou une arthrite ? Oui Non
Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions :
14. Veuillez indiquer le nom et l'adresse des médecins et/ou des spécialistes consultés pour cette affection :
Nom du médecin, de l’hôpital, du
centre ou autre établissement
Adresse Date de la dernière
consultation
15. Y-a-t-il eu un ou des arrêts de travail du fait de cette affection ? Oui Non
Dans l'affirmative, veuillez préciser les dates et durées respectives :
16. Le (la) proposant(e) a-t-il(elle) été gêné(e) d'une manière quelconque dans l'accomplissement de ses tâches
professionnelles ou exercé une activité professionnelle réduite ? Oui Non
Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions, y compris les dates et durées respectives :
17. Veuillez indiquer toutes autres informations que vous jugez importantes :
Certificat rédigé à la demande de la personne à assurer et remis en main propre pour faire valoir ce que droit.
Fait à ________________________ , le _______________________ Cachet et signature
du Médecin Traitant